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Diagnosi, prevenzione e cura delle malattie cutanee e dei melanomi

DIAGNOSI PREVENZIONE E CURA DELLE MALATTIE CUTANEE E DEI MELANOMI  

La diagnostica delle lesioni cutanee pigmentate rappresenta una sfida costante anche per il dermatologo esperto. Da molti anni c’e consenso riguardo al sanguinamento o all’ulcerazione come criteri per la diagnosi di melanoma maligno invasivo. In seguito, criteri clinici piu sottili per l’individuazione del melanoma maligno precoce sono stati compendiati nella “regola ABCDE” (Asimmetria, irregolarita dei bordi, variazioni del colore, Dimensioni [o meglio, Diametro superiore a 6mm], tendenza all’estensione). Ancora piu recentemente, l’esame microscopico della superficie cutanea ha consentito l’individuazione di strutture e di segni invisibili a occhio nudo, e cio ha sensibilmente migliorato le prestazione cliniche riguardanti la diagnostica delle lesioni pigmentate: tuttavia e necessaria una formazione specifica per usare queste tecniche.

DERMATOSCOPIA - VIDEODERMATOSCOPIA 

La microscopia a epiluminescenenza, chiamata anche piu comunemente dermatoscopia, è una tecnica non invasiva di esame microscopico in vivo, in cui la superficie cutanea è illuminata da raggi di luce incidenti obliquamente, interponendo una goccia di olio per immersione tra la superficie cutanea e un vetro posto a contatto con questa. Per mezzo di un dispositivo ottico di ingrandimento, l’osservazione discerne una proiezione bidimensionale delle strutture pigmentate dell’epidermide, della giunzione dermo-epidermica e del derma superficiale (ovvero, tali strutture, che in realta si trovano su piani differenti, appaiono come se fossero tutte localizzate su un medesimo piano)

Lo stereomicroscopio, molto più ingombrante e costoso, può essere collegato con una macchina fotografica e con una videocamera.
Si possono acquisire immagine dermatoscopiche digitali per mezzo di una videocamera o di una macchina fotografica digitale. Qui le immagini possono essere visualizzate immediatamente su schermo, quindi archiviate, stampate o teletrasmesse.
Questa strumentazione rende possibile il trattamento e l’analisi delle figure mediante computer, cosicché l’utente può ingrandire le immagini, manipolare colori e contrasti, evidenziare le strutture poco visibili e migliorare così la sua percezione visiva e la sua capacità di applicare criteri dirimenti alla valutazione di una lesione cutanea pigmentata (tale tecnica ha ormai acquisito autonomia nell’ambito dermatoscopico: si parla pertanto di videodermatoscopia. Essa consente ingrandimenti da 20x fino a 1000x mediante l’impiego di speciali sonde).

Cura di lesioni benigne e maligne

cura di lesioni benigne e maligne

CRIOTERAPIA

Crioterapia: Il raffreddamento cutaneo spinto oltre una certa soglia induce la formazione di cristalli di ghiaccio extra e intracellulari, nonché di trombosi vascolari, che portano a un infarto ischemico, che si manifesta con una necrosi secca. Il danneggiamento tissutale ha luogo durante tutta la fase di refrigerazione e tende a protrarsi anche durante il successivo riscaldamento della parte interessata. Gli agenti criogeni di impiego corrente sono rappresentati dall’azoto liquido, utilizzato come spray all’aperto.

Indicazioni
Le più frequenti indicazioni alla crioterapia sono costituite da:

  • Cheratosi seborroiche
  • Papillomi virali
  • Iperplasia sebacea
  • Dermatofibromi
  • Cheloidi
  • Cheratosi attiniche

Criochirurgia: Si rivolgerà ai tumori maligni; adatto ai tumori superficiali, tale trattamento è applicabile soltanto ai tumori diagnosticamene riconosciuti, la distruzione dei quali non implichi necessariamente lo studio istologico dell’intera zona trattata. Il carcinoma basocellulare costituisce l’indicazione-tipo, pur con qualche riserva.
La rarità delle controindicazioni, la possibilità di effettuare ambulatorialmente l'intervento, la compatibilità con tutti i trattamenti (anticoaugulanti inclusi), la semplicità e la rapidità dell’atto, i controlli agevoli, fanno della criochirurgia una tecnica principalmente adatta ai soggetti anziani e di salute malferma.

DIATERMOCOAGULAZIONE

Due i possibili utilizzi del diatermocoagulatore nella rimozione di lesioni benigne (neoformazioni esofitiche, tumori che non necessitano di conferma istologica, ecc…) e/o infettive (verruche, condilomi, ecc…):


Elettrotomia (bisturi elettrico): Questa tecnica è interessante principalmente perché consente ad un tempo di provvedere alla resezione e ad un'emostasi almeno parziale: ciò può rivelarsi particolarmente vantaggioso negli interventi che si ritiene possano predisporre a sanguinamenti copiosi.

Elettrocoagulazione: La perdita di sostanza conseguente a questa procedura è piccola e, di norma, la cicatrice è di buona qualita e di scarso rilievo estetico.

TERAPIA FOTODINAMICA 

La fototerapia dinamica si pone, come scopo, la distruzione selettiva, mediante la luce, di cellule che abbiano accumulato una sostanza fotosensibilizzante, applicata localmente a concentrazioni variabili.

La selettività della distruzione è assicurata dalla captazione preferenziale di tale sostanza da parte di una popolazione di cellule, distinte dalle cellule normali, quanto a condizioni metaboliche e attitudini proliferative.

Meccanismo d’azione : Una sorgente in grado di generare una luce monocromatica e ad alta potenza irradiante, eccita esclusivamente l’agente fotosensibilizzante (acido deltaaminolevulinico delta-ALA, molecola endogena prodotto della sintesi delle porfirine).
La luce, assorbita da tale agente, induce la produzione di radicali idrossile e di ossigeno singoletto che determinano alterazioni di membrana della cellula che portano alla morte della stessa.

Impieghi: La Fototerapia dinamica trova elettivo impiego nella cura del carcinoma basocellulare superficiale, nel carcinoma spinocellulare non infiltrato, nelle cheratosi attiniche e nella cura degli spinalioma in situ; inoltre, ne viene postulato l’impiego anche nel trattamento delle verruche, dei condilomi acuminati, nella alopecia neata, nell’ipertricosi e nell’acne.

LASER CHIRURGICO CO 2 

Il laser CO 2 emette un raggio infrarosso continuo della lunghezza d’onda di 10.600 micrometri; tale laser, incidendo sulla cute, viene assorbito in modo non selettivo dall’acqua presente all’interno delle cellule, con vaporizzazione e necrosi coagulativa che raggiunge il derma reticolare. Esso può essere impiegato come laser chirurgico in modo incisionale o per vaporizzazioni. Ai fini incisionali viene impiegato alla distanza focale, concentrando le energie sulla linea di taglio, che viene percorsa rapidamente per evitare danni in profondità. Allontanando il manipolo dalla superficie cutanea, si ottiene un raggio sfocato con spot di irradiazione più ampio e maggiore dispersione delle energie: ciò consente la distruzione di lesioni superficiali senza rischio di danno per le strutture profonde. Per aumentare l’effetto distruttivo e ridurre il rischio di esiti cicatriziali, sono stati realizzati i laser CO 2 pulsati, che emettono impulsi di breve durata e di elevata potenza, idonei a vaporizzare il bersaglio pur riducendo il trasferimento di energia ai tessuti vicini. A ciò dovrebbe corrispondere una più rapida guarigione delle ferite e una minore incidenza di esiti cicatriziali e dispigmenari.
 

DERMOCHIRURGIA - BIOPSIA CUTANEA 

La Una biopsia cutanea viene normalmente praticata per ottenere elementi istopatologici da correlare ai fini diagnostici con i dati clinici di una dermatosi: in caso di neoplasie, la biopsia e utilizzata, oltre che per confermare la natura del tumore e orientare sulla terapia, anche per documentarne l’estensione o la persistenza dopo l’intervento.

 

CHIRURGIA AMBULATORIALE - STRUMENTARI 

Gli interventi si effettuano in anestesia locale o regionale, su un tavolo operatorio. Quando la sede della lesione che deve essere escissa lo consente, il paziente può anche assumere la posizione assisa. L’attrezzatura del locale comprende una lampada scialitica, un elettrocoagulatore, una sterilizzatrice e un corredo per rianimazione, nel caso si presentasse la necessità di prestare urgenti cure primarie. Per assicurare l’asepsi dell’atto chirurgico, l’operatore indossa guanti, maschera, berretto e veste; se si prevede una lunga durata dell’intervento, è necessario usare un telino sterile per delimitare il campo operatorio. Gli strumenti più frequentemente impiegati sono il bisturi, a manico piatto o convesso, le lame n.15, i punch di diametri differenti, le curette taglienti, le pinze di Adson con o senza denti, un paio di forbici curve a punte arrotondate, un paio di forbici curve appuntite, il porta-aghi, i piccoli uncini cutanei di Gillies, fili riassorbenti e non riassorbibili di vario calibro. Si dispone di un pennarello demografico, di un piccolo righello graduato, di soluzioni astringenti per fermare le emorragie (soluzione di cloruro d’alluminio) e di tamponi emostatici.

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CURA DELLE LESIONI VASCOLARI E DELLE IPERSEGMENTAZIONI, EPILAZIONE, LASER, FOTORINGIOVANIMENTOLASER ESTETICO 

Nd:YAG E A LUCE PULSATA 

Dermacaputo si avvale della piattaforma Synchro della ditta Deka. Tale piattaforma, per dermatologia e medicina estetica, all’avanguardia nel mercato mondiale delle sorgenti laser dei sistemi a luce pulsata, offre un modulo con sorgente laser Nd:Yag e manipoli a luce pulsata, che rendono il sistema uno strumento completo e versatile per un moderno centro medico.


Indicazioni
Il sistema, veloce, sicuro e affidabile, consente di effettuare trattamenti di epilazione su tutti i fototipi cutanei e sui peli di qualsiasi dimensione e colore ad esclusione di quelli bianchi, anche su aree particolarmente estese (gambe, cosce, schiena). E’ possibile trattare lesioni vascolari di diversa origine (telangectasie, emangiomi, eritrosi ecc…) nell’area del viso, del tronco e delle gambe ed e, inoltre, efficace per il trattamento non ablativo delle rughe e per il ringiovanimento della cute, inducendo una stimolazione del tessuto connettivo che comporta un miglioramento estetico della trama cutanea.
Permette, infine, di trattare efficacemente ed in modo veloce le lesioni pigmentate a livello epidermico.

 

LASER ESTETICO - Nd:YAG E A LUCE PULSATA 

Dermacaputo si avvale della piattaforma Synchro della ditta Deka. Tale piattaforma, per dermatologia e medicina estetica, all’avanguardia nel mercato mondiale delle sorgenti laser dei sistemi a luce pulsata, offre un modulo con sorgente laser Nd:Yag e manipoli a luce pulsata, che rendono il sistema uno strumento completo e versatile per un moderno centro medico.


Indicazioni
Il sistema, veloce, sicuro e affidabile, consente di effettuare trattamenti di epilazione su tutti i fototipi cutanei e sui peli di qualsiasi dimensione e colore ad esclusione di quelli bianchi, anche su aree particolarmente estese (gambe, cosce, schiena). E’ possibile trattare lesioni vascolari di diversa origine (telangectasie, emangiomi, eritrosi ecc…) nell’area del viso, del tronco e delle gambe ed e, inoltre, efficace per il trattamento non ablativo delle rughe e per il ringiovanimento della cute, inducendo una stimolazione del tessuto connettivo che comporta un miglioramento estetico della trama cutanea.
Permette, infine, di trattare efficacemente ed in modo veloce le lesioni pigmentate a livello epidermico.

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TRATTAMENTO DELLE RUGHE

BIOFILLERS

L’acido Ialuronico ad alto peso molecolare superiore a un milione di Dalton è un componente fondamentale della matrice extracellulare della maggior parte dei tessuti, in particolare la pelle. Corretti livelli di acido Ialuronico  conferiscono turgidità e idratazione al tessuto cutaneo, creando condizione ottimali per lo sviluppo delle cellule che formano la pelle. L’acido Ialuronico , prodotto per via fermentativa, utilizzando substrati naturali di origine vegetale, senza ulteriori modifiche chimiche, presenta un’eccellente biocompatibilità. Il suo impianto a livello dermico, integra l’acido Ialuronico  endogeno, degradato dall’aging cutaneo e dall’azione di radiazioni ultraviolette e radicali liberi.

L’acido Ialuronico iniettato nel derma, si distribuisce uniformemente nel sito d’impianto e permette una compenetrazione del gel nei piccoli spazi intradermici in maniera tale da correggere qualsiasi ruga. L’acido Ialuronico viene iniettato con una pressione leggere e regolare permettendo correzioni mirate. Gli attuali filler sono stati sviluppati per consentire una maggiore durata nel tempo del grado di correzione visibile.

RIVITALIZZANTI

Con questo termine ci si riferisce alla riattivazione del processo di produzione endogeno da parte dei fibroblasti della trama di collagene che costituisce l’impalcatura di sostegno del derma.

L’attività dei fibroblasti che producono il collagene, diminuisce nel tempo per l’invecchiamento o per altri motivi (abitudini alimentari, diete, fumo, intensa attivita fisica, prolungata esposizione ai raggi solari). Di conseguenza la pelle invecchia, perde tono, freschezza, luminosita, volume e successivamente compaiono rughe e solchi.
I fibroblasti per produrre collagene si servono di un supporto nutritivo: gli Aminoacidi (Glicina, L-Prolina, L-Lisina), fondamentali per compensare la diminuita attività dei fibroblasti. Piu è alta la quantità di Aminoacidi disponibile nelle zone interessate, più aumenta la vitalità ed il numero delle cellule che formano il collagene.
La Biorivitalizzazione, grazie alla somministrazione iniettiva del corretto substrato aminoacidico, fornisce ai fibroblasti lo stimolo necessario alla sintesi di neocollagene.
L’uso di Biorivitalizzanti significa migliorare il tono, la compattezza, l’elasticità, la luminosità della pelle, ma soprattutto attenuare rughe profonde e rughe superficiali.
In conclusione la terapia ha dimostrato di possedere un’eccellente attivita biorivitalizzante, migliorando significativamente i maggiori segni dell’invecchiamento e del fotoinvecchiamento cutaneo. Tale efficacia è duratura nel tempo e si protrae fino a 6 mesi, potenziando, tra l’altro, in tale periodo, la maggior parte dei trattamenti medico estetici attualmente applicati.

 

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PEELING SUPERFICIALI E MEDI

PEELING

Il peeling chimico è una tecnica che utilizza l’applicazione di sostanze chimiche per ottenere la distruzione controllata degli strati esterni della cute. L’esfoliazione così provocata deve essere abbastanza profonda da eliminare le affezioni cutanee e gli in estetismi che si vogliono correggere e nel contempo abbastanza superficiale da permettere la rigenerazione della cute a partire dai cheratinociti di rivestimenti o annessiali e dai fibroblasti dermici. Principali indicazioni al peeling chimico sono le varie manifestazioni del photoaging, alcune cheratosi e gli esiti ipercromici e cicatriziali di processi infiammatori della cute. L’effetto di un peeling dipende dalla natura della sostanza caustica utilizzata, dalla sua concentrazione, dal tempo di applicazione e dalla frequenza e durata del trattamento

 

BIOFILLERS

L’acido Ialuronico ad alto peso molecolare superiore a un milione di Dalton è un componente fondamentale della matrice extracellulare della maggior parte dei tessuti, in particolare la pelle. Corretti livelli di acido Ialuronico  conferiscono turgidità e idratazione al tessuto cutaneo, creando condizione ottimali per lo sviluppo delle cellule che formano la pelle. L’acido Ialuronico , prodotto per via fermentativa, utilizzando substrati naturali di origine vegetale, senza ulteriori modifiche chimiche, presenta un’eccellente biocompatibilità. Il suo impianto a livello dermico, integra l’acido Ialuronico  endogeno, degradato dall’aging cutaneo e dall’azione di radiazioni ultraviolette e radicali liberi. L’acido Ialuronico iniettato nel derma, si distribuisce uniformemente nel sito d’impianto e permette una compenetrazione del gel nei piccoli spazi intradermici in maniera tale da correggere qualsiasi ruga. L’acido Ialuronico viene iniettato con una pressione leggere e regolare permettendo correzioni mirate. Gli attuali filler sono stati sviluppati per consentire una maggiore durata nel tempo del grado di correzione visibile.

PEELING MEDIO-PROFONDO 

Nel peeling medio-profondo si possono utilizzare unicamente soluzioni di acido tricloroacetico al 35-40%, effettuare i cosiddetti peeling combinati o misti o ancora usare Fenolo all’88%. In questo caso la sensazione di bruciore può essere molto intensa. Nelle ore successive compare edema. Il decorso post-peeling è abbastanza impegnativo, anche psicologicamente, per il paziente (è opportuno rinviare ogni impegno sociale e lavorativo) poiche la cute diventa scura e, dopo 5 giorni circa, compare una esfoliazione a grandi squame che si esaurisce nell’arco di 8-10 giorni. E’ indicato, principalmente, nell’acne papulopustolosa e nodulocistica, negli esiti cicatriziali da acne e da varicella, nel melasma epidermico-dermico, nel fotoinvecchiamento con rugosita più marcate. E’ importante sottolineare che le rughe di espressione o muscolo-mimiche ricevono scarso beneficio dai peeling superficiali e medio-profondi (in questo caso il rimedio migliore è abbinare impianti intradermici di acido ialuronico che riempiono e sollevano anche le rughe più profonde ).

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ESAMI ALLERGOLOGI 

L’inquadramento diagnostico di un eczema da contatto allergico attualmente non e effettuabile se non per mezzo dei test epicutanei (esami allergologici), le basi metodologiche dei quali sono ben codificate.

 

Metodica: Le sostanze da saggiare sono in maggioranza disperse in vaselina bianca in concentrazione determinata (inferiore alla soglia di irritazione clinicamente rilevabile nelle condizioni di esecuzione della prova).
Esse sono applicate sulla cute per mezzo di uno speciale dispositivo destinato a mantenere una perfetta occlusione sulla cute.
I diversi test sono applicati sulla parte superiore del dorso ed ivi lasciati per 48 ore. Si effettuano due letture: la prima alla 48esima ora, la seconda alla 96esima.
I risultati dei test sono espressi secondo i criteri proposti dall’ICDRG (International Contact Dermatitis Reserach Group); la serie GIRDCA – Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti da Contatto ed Ambientali – si interpreta secondo i medesimi criteri.

 

PATCH TEST 

La lettura dei test è complessa anche per un occhio esercitato; ogni test positivo deve essere interpretato correttamente. In particolare bisogna precisare se la positività del test concordi con le possibilità proposte dalla storia clinica. Ciò è molto difficile da stabilire. Alcune sostanze sono sistematicamente saggiate in tutti i pazienti accusanti un presunto problema di dermato-allergologia da contatto alla visita: tali sostanze costituiscono la serie (batteria) standard del GIRDCA, nella sua versione aggiornata. Esistono numerose batterie addizionali preparate da ditte specializzate. E’ opportuno citare le più classiche: gomma, colle, materie plastiche, acrilati e metacrilati, isocianati, coloranti, la serie parrucchieri, la serie panettieri-pasticcieri, ecc…


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FOTOTERAPIA

FOTOTERAPIA UVB A BANDA STRETTA 

Apparecchiature: Inizialmente la fototerapia UVB e stata sperimentata con lampade che montavano tubi UVB ad ampio spettro (280-350 nm). In base ai risultati di numerosi studi dimostranti che la lunghezza d’onda UV piu efficace nel trattamento della psoriasi senza somministrazione di psoraleni, corrisponde a 311 nm, sono state realizzate lampade fluorescenti UVB a banda stretta (311-313 nm).

E’ importante utilizzare le cabine che consentono un’uniforme distribuzione dell’irradiazione UV e pertanto risparmiano al paziente l’insorgenza di eritemi localizzati.
Esistono anche piccoli apparecchi per l’irradiazione locale delle mani e dei piedi.

Indicazioni: Sono candidati alla fototerapia UVB solamente i pazienti affetti da dermatosi estese che non rispondono ai trattamenti convenzionali.
Le principali indicazioni sono rappresentate dalla psoriasi, da certe fotodermatosi, da alcuni tipi di prurito, dalla vitiligine e dalla dermatite atopica.

 

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MICROBIOLOGIA DERMATOLOGICA

La diagnosi si basa sulla visita dermatologica, sulle osservazioni in fluorescenza con lampada di Wood e su una serie di esami di laboratorio, indispensabili non solo per risolvere i casi difficili, ma per definire l’eziologia e comprendere la patogenesi delle malattie cutanee. Con il progresso delle conoscenze e delle tecnologie, il numero di esami disponibili è considerevolmente aumentato anche in dermatologia.

 

LAMPADA DI WOOD

La lampada di Wood si avvale di una luce ultravioletta che eccita la fluorescenza di alcuni tessuti parassitati da dermatofiti (squame parassitate nella tigna) o da lieviti (squame delle lesioni della pitiriasi vessicolor). Essa risulta utile anche nella diagnosi di eritrasma e di lesioni ipo ed iperpigmentarie della pelle. 

 

ESAME COLTURALE PER RICERCA PATOGENI 

Questo esame deve sempre completare la diagnosi clinica di dermatomicosi. L’agente causale viene evidenziato per mezzo:

  • dalla coltura (ad esempio sul terreno di Sabouraud), la quale permette un’identificazione precisa della specie responsabile delle lesioni, ma richiede da due a tre settimane, e talvolta anche di piu;
  • dall’esame diretto delle squame, che può essere condotto secondo modalità che non consentono, tuttavia, l’identificazione precisa della specie dermatofica in causa. Si tratta di raccogliere alcune squame, il più possibile fini, mediante trattamento preferenziale del margine eritematopapuloso della lesione con una lama di bisturi o una curette smussa, e di disporle al centro di un vetrino portaoggetti.
    A questo punto si possono ricoprire le squame con una soluzione di KOH al 10-20%, quindi si appone un vetrino coprioggetti esercitando una lieve pressione; infine si osserva il preparato in microspia-luce con diaframma aperto a due terzi. I filamenti miceliali appaiono come formazioni tubolari, settate, di colore giallastro o verdastro. Le spore e i lieviti sono arrotondati od ovalari, e la loro parete è ben visibile. Questo metodo è rapido, ma richede occhio particolarmente esercitato. 

 

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